開評標人員健康信息登記表

姓名

身份證號碼

單位名稱

單位地址

個人住址

單位電話

個人手機

人員身份

□招標人代表 □招標代理 □投標人代表□評標專家

參加： □ 開標 □ 評標

開評標室號

項目名稱

個人健康情況

有無發熱、乏力、干咳、氣促情況 □有 □無

是否在2020年1月30日后來自（或途徑）疫情重點地區？

□ 否 □ 是，到達時間為：

2020 年1月30日至今是否離開過江西？                                     □ 否 □ 是

2020 年1月30日至今是否有與來自疫情重點地區人員接觸情況？

□ 否 □ 是，接觸時間為：

本人承諾以上信息真實準確。如有不實，愿承擔由此引起的一切后果及法律責任。

申報人（簽名）：日期： 所在單位（公章）

存在瞞報或審查不嚴的，一經發現將嚴肅處理，并報有關部門依法追究責任。